Что такое ОКР

Что такое ОКР, причины и симптомы обсессивно-компульсивного расстройства. Дифференциальная диагностика и критерии постановки диагноза, основные принципы лечения ОКР. Прогноз течения и лечения данного заболевания. Все эти темы стали предметом разговора с Главным врачом медицинского центра «Гармония здоровья», ведущим психиатром, психиатром-наркологом и психотерапевтом Владиславом Сиповичем. 

Что такое ОКР и как часто оно встречается?

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – это психическое заболевание, объединяющее в себе группу синдромов навязчивых состояний (симптомокомплексов), связанных с навязчивыми мыслями и действиями, получившими свое название от латинских слов obsessio (блокада, осада) и compulsio (принуждение). Если говорить упрощенно, то обсессии – это навязчивые алогичные мысли, а компульсии – навязанные ими нерациональные действия, что вместе трактуется как навязчивое состояние. Фактически, ОКР – это и есть навязчивое состояние (НС), что подтверждается сведением в МКБ (Международной Классификацией Болезней) практически всех видов навязчивых состояний в категорию обсессивно-компульсивного расстройства.

Компульсии представляют собой навязчивые непреодолимые влечения, неконтролируемые человеком, развивающиеся против его воли и разума, вызывающие негативные эмоции и зачастую несовместимые с его морально-этическими принципами. Больные осознают всю неправильность и нерациональность своих действий, но противостоять им не могут. Неконтролируемость компульсий сознанием ведет к появлению чувства страха, тревожности и развитию депрессии. В расширенном контексте компульсии – это самые разнообразные навязчивые физические действия, часто приобретающие ритуальный характер.

Для синдрома навязчивого состояния характерно многократное повторение психопатологических феноменов в сознании больного, сопровождающихся ощущением непроизвольности, принудительности, осознанием их иррациональности и одновременно безуспешности попыток противостояния им. Все эти явления негативно сказываются на общем эмоциональном фоне, часто вызывают депрессивные настроения и уменьшают работоспособность. При этом у больного присутствует критическое отношение к навязчивым состояниям. Что касается вопросов о влиянии ОКР на интеллект, то ответы в этом случае неоднозначны. Некоторые авторы считают, что навязчивое состояние не снижает интеллектуальный потенциал больного, другие отмечают когнитивные нарушения, касающиеся пространственной и вербальной памяти, речевой беглости, скорости обработки информации.
НС дифференцируют также в зависимости от локализации в мыслительно-эмоциональной (фобии) и/или двигательной сфере (компульсии). Самостоятельно эти виды НС практически не встречаются, в сознании человека они присутствуют обычно в сочетании друг с другом, причем в разных соотношениях. Если навязчивые мысли окружающим заметить трудно, то компульсивные действия имеют явный характер и скрыть их от близкого окружения невозможно.

Кроме того, НС можно разделить на такие состояния:
•    Вызванные определенными и очевидными психогенными причинами.
•    Не имеющие видимой причины, так называемые криптогенные НС.
ОКР может встречаться как самостоятельное психическое расстройство, так и в сочетании с вялотекущей шизофренией, депрессией, эпилепсией, после черепно-мозговых травм и при некоторых соматических заболеваниях. 

Согласно статистике ОКР страдают от 1 до 3% населения, причем средний возраст госпитализированных больных составляет 31,6 года, хотя начинается болезнь обычно в подростковом и молодом возрасте (10-25 лет). Это свидетельствует о том, что между началом заболевания и визитом к специалисту проходит значительный период времени, в среднем около 7,5 лет. При этом большинство из впервые обратившихся к врачу больных уже не способны учиться или работать и лишь четверть из них могут полноценно выполнять эти функции.

У кого наблюдается большая склонность к развитию ОКР?

Более других к возникновению навязчивых состояний склонны лица с психастеническим характером – мнительные, суеверные, эмоционально лабильные, склонные к драматизации событий. Кроме того, способствующими ОКР причинами могут быть такие факторы, как:
•    Психическая травма и связанные с нею воспоминания и переживания. 
•    Раздражители, совпадающие с теми, которые в прошлом спровоцировали ощущение страха.
•    Конфликтные ситуации, вызвавшие значительный стресс.

Что касается скрытых причин ОКР, то возможно они обусловлены особенностями психики конкретного человека.

Нейрохимической причиной развития ОКР является изменение обмена нейромедиаторов, в частности синтеза и трансмиссии серотонина и дофамина. Выявление этого этиологического фактора привело к революции в сфере фармакологического лечения ОКР за счет создания избирательных препаратов, ингибирующих обратный захват серотонина (ИОЗС).

Имеются данные о генетической предрасположенности к ОКР – у 5-7% больных один или оба родителя также страдали этим расстройством. Хотя показатель и небольшой, но все же выше, чем у всего населения.

Кроме того, существуют исследования, подтверждающие теорию возникновения и ухудшения симптоматики ОКР при стрептококковой инфекции в случае поражения нею нервной ткани.

Какие существуют симптомы ОКР и что характерно для его клинической картины?

Согласно МКБ-10 базовыми признаками ОКР являются регулярно повторяющиеся навязчивые мысли (обсессии) и компульсивные действия в виде своеобразных ритуалов. 

В клиническом течении преобладают мысли и воспоминания, связанные со страхом и тревогой. Они болезненны для больного, чужды для его мышления, возникают непроизвольно как бы «изнутри». Бороться с ними больной может только выполнением стереотипных ритуальных действий, которые снимают нервное напряжение и устраняют тревогу. Выполнив ритуал больной на некоторое время получает успокоение и облегчение. Но длится оно недолго – до следующего возникновения навязчивых мыслей. Кстати, для постановки диагноза ОКР имеет значение длительность и частота возникновения навязчивых состояний. Если на выполнение ритуальных действий в общей сложности уходит более 1 часа в сутки в течение 1-2 недель и более, то можно говорить о наличии у человека обсессивно-компульсивного расстройства.

Как я уже говорил, начальный этап развития ОКР обычно приходится на подростковый и юношеский возрастной период (10-25 лет). Причем именно в этот период наблюдается и максимально выраженная клиническая картина заболевания, основными проявлениями которой являются такие симптомы:

1.    Наличие обсессий – мимовольно возникающих тягостных мыслей, идей и образов, насильственно вторгающихся в мышление человека, которым он пытается противостоять. Эта конфронтация между возникновением обсессий и попытками с ними бороться может стать причиной глубоко внутреннего конфликта в психике человека. Форма обсессий может быть самой разнообразной – отдельные слова, фразы, стихи, песенные куплеты, образы, сценки и т.п. Причем они могут быть довольно шокирующими, похотливыми, непристойными и вызывающими чувство отвращения. 

2.    Возникновение обсессивных стимулов – побуждений к совершению определенных действий, в том числе опасных, позорных и даже садистских. Например, перебежать дорогу перед движущимся транспортом, раздеться в общественном месте, выкрикнуть непристойности или даже ударить ребенка. 

3.    Выполнение обсессивных ритуалов, которых может быть два варианта: 
•    Психический в виде мысленного повторения счета или определенных слов. При этом часто счет сочетается со словами. Например, 6 раз проговорить слова «ничего не случится» или «все будет хорошо», причем повторить эту процедуру трижды. Да и еще закончить куплетом какой-то неизвестно почему выбранной песни или стихотворных строк. Ритуал довольно сложный и требующий напряжения, ведь при малейшем сбое он должен быть повторен, иначе по мнению больного потеряет свою эффективность.
•    Физические действия, которые иногда поражают своей нелепостью. Например, если слишком частое мытье рук можно объяснить страхом инфицирования, то смотрение в зеркало определенное число раз перед выходом из дома логической подоплеки не имеет. Со временем ритуалы могут усложняться и становится проблемой в повседневной жизни и на работе. 

4.    Внутренние навязчивые дискуссии по поводу аргументации за и против определенных действий. Навязчивые сомнения могут касаться даже самых простых ситуаций, например, выключения бытовых приборов, закрытия замков, опасения сбить кого-нибудь при езде на автомобиле, угрызений совести из-за несоблюдения религиозных требований или употребления нецензурной лексики.

5.    Перфекционизм – стремление к порядку и симметрии, когда все должно быть идеально упорядочено и расположено на своих местах.

6.    Компульсии – регулярное повторение поступков, имеющих защитный и предупредительный характер по отношению даже к самым маловероятным ситуациям потенциально опасным для самого больного и его родным. Часто больные в этом случае избегают обстоятельств и мест, с которыми связаны их опасения. Например, кухни, где находятся ножи или мастерские с колюще-режущими инструментами. Трудно представить себе терзания домохозяйки, которая боится находиться на собственной кухне или профессиональной швеи, которая страшится ножниц и иглы. 

7.    Суеверие, преувеличенное внимание ко всему, что может быть связано с удачей или невезением.

8.    Навязчивые страхи (фобии) вплоть до панических атак.

Все эти психопатологические явления сопровождаются разной силы чувством тревоги, на ослабление которой и направлены все обсессивные и компульсивные ритуалы.

Для оценки тяжести и динамики клинической картины ОКР используется так называемая шкала Йеля-Брауна. Она состоит из 10 пунктов, на которые пациент должен ответить во время беседы с врачом. Ответы оцениваются по пятибалльной системе от 0 до 4 и охватывают недельный период. Сумма полученных показателей позволяет дифференцировать степень выраженности симптомов ОКР, например, сумма до 7 баллов свидетельствует о субклиническом течении, а 32-40 баллов – о крайне тяжелом течении ОКР. Сравнение еженедельных показателей позволяет оценить эффективность лечения и течение заболевания в динамике. Следует отметить, что разработаны адаптированные версии шкалы Йеля-Брауна для самооценки пациентом своего психического состояния.

Какие существуют виды обсессий и как они проявляются?

Дифференциация навязчивостей (обсессий) имеет прикладное значение для диагностики и выбора способа лечения. Подробнее о гештальт терапии. В современной психиатрии выделяют такие виды обсессий:
•    Навязчивые сомнения – постоянная неуверенность в совершении или не совершении определенных действий. Например, закрыта дверь на замок или нет, выключен ли утюг или газ, возможно неправильно заполнен формуляр или перепутаны реквизиты на деловых документах, правильно или нет выполнено распоряжение начальства и т.п. Характерно то, что многократные проверки не приводят к избавлению от сомнений, а только порождают все большую неуверенность в себе и своих действиях. 
•    Навязчивые воспоминания печальных, неприятных или позорных событий, связанных с ощущением стыда и раскаяния. Они буквально довлеют над больным и мешают адекватному реагированию на текущие события.
•    Навязчивые влечения, побуждающие совершать опасные, жестокие, а иногда и садистские поступки. Это самый разрушительный вид обсессий, которые вызывают у больного страх и ужас от безуспешности попыток избавления от них. Примером может быть желание броситься самому или подтолкнуть близкого человека под колеса движущегося транспорта, физически поиздеваться над женой или убить собственного ребенка. Испытываемый страх реализации подобных поступков можно отнести к самым мучительным фобиям. 
•    Навязчивые представления составляют довольно разнообразную группу обсессий и касаются либо образного видения результатов своего или чужого жестокого поведения, либо восприятия неправдоподобных, порой абсурдных ситуаций, как произошедших в действительности. Например, больной может быть убежден, что его близкого человека похоронили живым, представляет все страдания заживо погребенного и мучается этим. По мере прогрессирования заболевания человек перестает различать реальность и вымысел, окончательно убеждается в правильности своих представлений, что переводит навязчивость в категорию сверхценных бредовых идей.
•    Навязчивая антипатия к определенным людям – родственникам, уважаемым особам, церковнослужителям и даже святым. Связана эта иррациональная антипатия с циничными, кощунственными мыслями по отношению к ним, иногда побуждающими даже к насильственным действиям. 
•    Навязчивые фобии, выраженные в необъяснимом страхе высоты, толпы, открытого или замкнутого пространства, внезапной смерти, неизлечимого заболевания и т.д. Очень редко фобии множатся, как грибы после дождя и приобретают характер панфобии, когда человек боится всего. Кроме того, возможет такой парадоксальный эффект, как возникновение навязчивого страха развития страхов (фобофобии).

Обсессии также дифференцируют на такие виды, как:
•    Обсессии нейтрального содержания, к которым относят навязчивый счет, воспоминания терминов, незначимых ситуаций, навязчивые размышления на нейтральные темы и т.п. 
•    Контрастные, иначе агрессивные обсессии, которые проявляются в страхе нанесения вреда самому себе или родным, в кощунственных мыслях и/или садистских представлениях. Такие обсессии совершенно чужды сознанию больного, не мотивированы и сопровождаются сильными аффективными проявлениями.
•    Навязчивости загрязнения и/или заражения (мизофобии). В эту группу входят разнообразные навязчивые страхи загрязнения пылью, землей, экскрементами, токсическими веществами, болезнетворными микроорганизмами. Последнее приобрело особенную актуальность сегодня в эпоху коронавирусной пандемии. Кроме того, люди боятся попадания в организм мелких объектов, например, осколков стекла или игл. Превентивные меры со стороны больного часто обычно не привлекают окружающих, особенно когда частое мытье и хождение в масках становятся оправданным и необходимым в условиях эпидемии. Но, когда они приобретают гипертрофированные и нерациональные формы, то чрезмерной чистоплотностью или брезгливостью их уже объяснить невозможно. Когда больной в нормальных условиях существования, без реальной угрозы инфицирования продолжает соблюдать режим максимальной безопасности, не выходит из комнаты и даже не подпускает к себе близких, это уже грозит полной десоциализацией и не оправдывается силой привычки. Здесь уже необходима помощь специалиста. 

К приведенному перечню наиболее часто встречающихся навязчивостей можно отнести и изолированные монофобии в виде двигательных расстройств, чаще всего родом из детства. Это могут быть такие привычные явления как:
•    приглаживание мнимо падающих волос, которые на самом деле идеально лежат в прическе;
•    избавление морганием от мнимой соринки в глазу;
•    привычные тики;
•    движения головой, имитирующие сбрасывание невидимого головного убора;
•    прикусывание и облизывание губ;
•    сплевывание и т.п. 

Все эти монорасстройства довольно успешно поддаются коррекции и лечению, а также редко прогрессируют.

На что направлена дифференциальная диагностика ОКР?

Дифференциальная диагностика позволяет отличить ОКР от ряда других психических расстройств, для которых также характерны навязчивости и ритуальные действия. ОКР в случае возникновения навязчивых мыслей извращенного наполнения, а также эксцентричных, усложняющихся и расширяющихся ритуалов нужно дифференцировать с вялотекущей шизофренией. Наличие длительных навязчивых состояний необходимо отличать от приступообразной шизофрении. О возможности шизофрении могут свидетельствовать резко усиливающаяся тревожность, включение в сферу навязчивых ассоциаций новых объектов, когда ранее безразличные для больного предметы, ситуации или случайно произнесенные слова напоминают ему о фобиях и принимают угрожающее значение.
Иногда необходимо дифференцировать ОКР с привычными тиками от синдрома Жиля де ля Туретта с генерализацией тиков, когда последние локализуются в области лица, шеи, конечностей и выражаются гримасничаньем, высовыванием языка, резкой и сильной жестикуляцией.  

Кроме того, приходится дифференцировать ОКР и депрессивное расстройство. Связано это с тем, что они часто сопровождают друг друга. В острой фазе обычно диагностируется расстройство, симптомы которого превалируют. При хронизации процесса ставят диагноз того расстройства, симптомы которого сохраняются при исчезновении симптомов другого.

В МКБ-10 отмечается, что дифференциальный диагноз между обсессивно-компульсивным расстройством и депрессивным расстройством (F32, F33) может вызывать трудности, поскольку эти два типа симптомов часто возникают вместе. В остром эпизоде предпочтение отдаётся расстройству, симптомы которого возникли первыми. Когда представлены оба, но ни один не доминирует, рекомендуется предполагать, что депрессия была первичной. При хронических расстройствах рекомендуется отдавать предпочтение тому из расстройств, симптомы которого сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого.

Каковы особенности течения ОКР?

Особенностью течения ОКР является хронизация патологического процесса. Переход в единичные эпизоды и полное выздоровление наблюдаются крайне редко, но относительным позитивом является то, что при правильно организованном лечении, а также при легких формах ОКР можно добиться длительной стабилизации процесса и смягчения симптоматики, что позволяет больному вновь адаптироваться к жизни в социуме. 

Тяжелые и усложненные формы ОКР в виде различных фобий могут быть стойкими, трудно поддающимися лечению и часто рецидивирующими. 

Как лечить обсессивно-компульсивное расстройство?

Обсессивно-компульсивное расстройство, лечение которого зависит от характера течения, клинической картины, симптоматики и особенностей психики пациента, имеет единые принципы в организации терапии. Это прежде всего комплексное лечение, сочетающее в себе такие основные направления:
•    Медикаментозная терапия, которая подбирается строго индивидуально с учетом особенностей симптоматики ОКР, пола, возраста, наличия сопутствующих заболеваний. В фармакотерапии ОКР используются транквилизаторы, антидепрессанты класса СИОЗ, ингибиторы МАО, бета-блокаторы для купирования вегетативной симптоматики, а также нейролептики.  Поэтому самолечение категорически исключается, потому что оценить все риски и эффективность использования тех или иных препаратов, разработать грамотную схему лечения и назначить правильную дозировку может только специалист психиатрического профиля. В чем разница между психотерапевтом и психиатром.  
•    Психотерапия, основной целью которой является внушение пациенту веры в успех лечения, преодоление его опасений по поводу назначаемых психотропных препаратов, убеждение в необходимости строгого следования разработанной врачом схемы лечения. Всего этого можно добиться лишь на основе доверительных отношений между врачом и пациентом и при активной поддержке больного со стороны его родственников.  При наличии у пациента ритуальных действий довольно эффективен такой метод психотерапии как создание условий усугубления ситуации с одновременным блокированием реакции на происходящее.  В результате добиваются меньшей выраженности ритуалов, а с их «обесцениванием» уходят и навязчивые мысли. При лечении панфобий хороший эффект дает поведенческая психотерапия, но при этом следует иметь в виду, что она малоэффективна в лечении навязчивых «без ритуальных» мыслей, не сопровождаемых ритуалами. 

На первых этапах лечения ОКР больному следует объяснить природу тревожащих его симптомов, уверить его в том, что он не сходит с ума (в этом довольно часто убеждены пациенты с ОКР) и установить с ним психоэмоциональный контакт. Важно при этом заручиться поддержкой родных больного, которые не должны потакать его навязчивостям, но одновременно относится сочувственно к его состоянию и стараться смягчить психологическую обстановку.

Следует отметить, что психотерапия при всей ее значимости не способна заменить медикаментозное лечение. Одна разъясняющая и обучающая психотерапия может оказаться контрпродуктивной, так как в отдельных случаях приводит к усилению интенсивности негативных размышлений по поводу обсуждаемых тем. Только комплексное лечение оказывается максимально эффективным, а для профилактики рецидивов необходим длительный прием фармакологических препаратов.

Что касается прогнозов, то у 2/3 больных ОКР улучшение наступает после лечения на протяжении года, ближе к окончанию этого периода. Если улучшение наступило после истечения 1 года, то в течении заболевания наблюдается чередование периодов ремиссий и обострений. В особо тяжелых, запущенных и сложных случаях симптомы ОКР оказываются чрезвычайно устойчивыми к лечению и не изменяются даже после 13-20 лет болезни. Своевременное обращение за психиатрической помощью позволяет добиться стойкой и длительной ремиссии, длящейся годами. Именно поэтому знание основных признаков ОКР имеет такое большое значение – их раннее выявление у себя или близких должно насторожить и заставить как можно быстрее обратиться за помощью к специалистам.