Динамическая психотерапия

В чем заключаются особенности динамической психотерапии, какие выделяют ее основные направления, как она возникла и развивалась, каковы ее основные положения, теоретические обоснования и практические цели, мы решили узнать у Главного врача медицинского центра «Гармония здоровья», практикующего психиатра, психиатра-нарколога и психотерапевта Владислава Сиповича. Тема для обсуждения достаточно сложная, поэтому мы попросили осветить ее в доступной для читателей форме.

Каковы базовые положения динамической психотерапии?

Динамическая психотерапия (ДПТ) известная под названиями психодинамическая или психоаналитическая психотерапия, объединяет несколько видов психотерапии, сформированных на основе психоанализа и экзистенциальной психологии. Во главу понимания психических процессов и поведения личности динамическая психотерапия ставит сферу бессознательного и глубоко спрятанный в ней опыт прошлой жизни, начиная с детского, иногда даже младенческого возраста. Основными элементами такого воздействия являются особенности мышления (когнитивная защита (подробнее о когнитивно-поведенческой терапии)), межличностных взаимоотношений и восприятия других людей через перенос скрытого в подсознании опыта на окружающую действительность. 

Почему именно динамическая? Возможно, многие подумают, что это определение относится к быстродействию и интенсивности данного направления психотерапии. Но нет, действительно с технической точки зрения динамика означает силу, энергию и движение, но в приложении к психической деятельности термин динамическая свидетельствует о развитии психической сферы личности, как борьбы между внутренними процессами психики и заложенного определенными обстоятельствами конфликта между инстинктами и сопротивляющегося им Эго человека. По Фрейду именно этот конфликт лежит в основе развития неврозов. Он считал, что их причина имеет сексуальную природу, а развитие невротических состояний подчиняется таким основным принципам, как динамичность, структурность, развитие и адаптация. 

Вся психоаналитическая модель основана на таких основных положениях: 
•    Главная роль в психических процессах принадлежит инстинктам и их трансформации в результате подавления и сопротивления их болезненным для психики проявлениям.
•    Между физиологическими инстинктами и защитным механизмом Эго («Я», опосредующее связь с внешним миром) идет постоянная борьба – инстинкты подавляются существующими в обществе моральными стандартами и нормами поведения.
•    Само подавление инстинктов имеет сексуальный характер, поэтому основным этиологическим фактором неврозов считается неверное психосексуальное воспитание и соответственно искаженное либидинозное влечение.
•    Источники такого патологического развития находятся в довольно отдаленном прошлом, в полученных еще в детстве психологических травмах, связанных, например, с эдиповым комплексом (бессознательным эротическим влечением) к родителю противоположного пола.
•    Наличие внутреннего сопротивления выявлению этого комплекса.
•    Психический детерминизм, т.е. обусловленность поведенческих и психических феноменов предшествующими событиями, осознанно или бессознательно влияющими на особенности психики и поведения личности.

В общем цепочку причинно-следственных связей в развитии неврозов по Фрейду можно представить в виде такой схемы:

Влечение → Тревога → Защитный механизм. 

Динамическая модель Фрейда расширила представления о человеческой психике, объяснив ее индивидуальные особенности наличием конфликтующих мыслей, эмоций, поведенческих реакций, которые могут иметь как адаптивный характер, так и быть базисом для психопатологических расстройств. Кстати, конфликт сил может быть заложен на разных уровнях, как глубоко в бессознательном, так и в сознании.

Как складывалась история развития динамической психотерапии?

Динамическая психотерапия является логическим продолжением классического психоанализа Зигмунда Фрейда. Самыми распространенными ее вариантами стали аналитическая психология Юнга, волевая терапия Ранка, интерперсональная психотерапия Салливана, индивидуальная психология Адлера, гипноанализ Волберга (подробнее о гипнозе), широко распространенная в России личностно-ориентированная, иначе реконструктивная психотерапия Мясищева и многие другие. Кстати, реконструктивная психотерапия является сугубо отечественным научным продуктом и базируется на учении В.Н. Мясищева о неврозах и принципах их психотерапии, как пограничных состояниях.

Следует отметить, что развитие динамического подхода в психотерапии шло по трем принципиально различным направлениям:
1.    Фрейдистском, основанном на конфликте врожденных инстинктов, который постепенно усиливается в ходе психосексуального развития. Конфликт возникает между противоположными инстинктами, между инстинктами и окружающей средой, а также между немедленным удовлетворением потребностей ребенка и миром, противостоящим и отсрочивающим этот процесс.
2.    Неофрейдистком, представленном Г.С. Салливаном, К. Хорни и Э. Фроммом и рассматривающим внутренний конфликт не как запрограммированный врожденными инстинктами, а как сформированный межличностными и общественными отношениями. Базовой они считают потребность ребенка в безопасности, принятии и одобрении его действий значимыми для него взрослыми. Присущая детям любознательность, энергичность, невинность телесных желаний, потенциал роста и развития, а также неограниченное стремление к полному обладанию любимым взрослым человеком не всегда отвечает требованиям находящихся рядом взрослых. В этом и заключается основной детский конфликт. Если родители в силу разных причин не в состоянии обеспечить безопасность ребенка и создать условия для реализации потенциала его роста, то у него существует реальная опасность развития тяжелого психического конфликта, в том числе и отсроченного во времени.
3.    Экзистенциальный, при котором конфликт возникает за счет конфронтации личности с данностями его бытия, так называемыми неизбежными конечными факторами существования индивида. Их выделяют всего 4:
•    Смерть – ужасающая и вполне осознаваемая конечная данность. Ее неизбежности противостоит самое сильное желание человека продолжать существовать. Даже на смертельном одре человек стремится жить. Подтверждение тому классический случай, когда неизлечимый сильно страдающий больной попросил доктора об эвтаназии. Тот оставил возле его постели таблетки, объяснив, какая доза может стать смертельной. Утром он нашел пациента в таком же состоянии, но из упаковки не была взята ни одна таблетка. 
•    Свобода – менее очевидная, но не менее значимая данность. Отношение к свободе неоднозначно. В общем она расценивается позитивно, если человек примеряет ее на себя, но так как мы все живем в социуме, то свободы разных личностей могут входить в конфронтацию между собой. Поэтому структурированное сообщество, в котором действуют правила и стандарты поведения противостоит так называемой абсолютной свободе, создавая для человека опору и почву для безопасности. Потеря такой опоры и осознание, что вместо нее пустота, неминуемо порождает внутренний экзистенциальный конфликт.
•    Изоляция рассматривается не как чувство одиночества и изолированности от других людей, а как более фундаментальная данность. В одиночестве мы приходим в этот мир и в одиночестве покидаем его. Никакая человеческая близость не способна преодолеть этот барьер. Поэтому и возникает конфликт между абсолютной изоляцией и потребностью в защите, контактах и ощущении человеком себя, как части большого человеческого мира.
•    Бессмысленность, которая порождается первыми тремя данными. Если мы все умрем, сами отвечаем за свою вселенную и одиноки в этом равнодушном мире, то в чем смысл нашего существования, зачем мы живем и как нам жить дальше? Этот динамический конфликт обусловлен поисками смысла жизни человеком, оказавшимся в бессмысленном по его представлениям мире.  

Задачей экзистенциального психотерапевта является выяснение характера и причины глубинных личностных конфликтов. Сделать это достаточно сложно, так как чаще всего представленная пациентом симптоматика похожа на пеструю мозаику, а первопричина психических проблем глубоко скрыта под многими слоями вытеснений, замены, отрицания и символизации болезненных для психики воспоминаний. Прежняя схема предложенного Фрейдом динамического подхода в экзистенциальной психодинамике кардинально меняет содержание и может быть представлена так:

Осознание конечной данности → Тревога → Защитный механизм
В обеих формулах ключевое значение для возникновения и развития психических расстройств имеет тревога, запускающая осознанные и неосознанные процессы психической активности, как защитного механизма. Эта психическая активность и является основой различных психопатологий. 
Соответственно особенностям каждого направления разнятся и методы динамической психотерапии, используемые в психотерапевтической практике.

Как работает динамический психотерапевт?

Терапевтическое действие в динамической психотерапии достигается путем осознания бессознательного, т.е. понимания пациентом того, что корни его проблем лежат глубоко в подсознании. Выявить скрытую в нем причинно-следственную связь между невротическим расстройством и прошлой психической травмой, а также интерпретировать ее является основной задачей динамического психотерапевта. 

Конечно выявить и разгадать эту связь, а тем более устранить конфликт инстинктов и Эго – процесс медленный и скрупулезный, поэтому результат терапии довольно удален по времени, иногда растянут на месяцы и даже годы. Но это того стоит, т.к. в процессе динамического лечения предполагается достижение полной реорганизации личности, доминирование власти Эго над сексуальными инстинктами и устранение невротического расстройства.

В динамической психотерапии наиболее важным аспектом является взаимодействие психотерапевта и пациента. Оно предполагает в своем развитии такие два этапа:
•    Первичный с явлениями бессознательного переноса (трансфера) ранее пережитых чувств к одному лицу на другого, в данном случае – на психотерапевта. В этой роли для аналитика важно отражать только то, что исходит от пациента и не вносить в процесс взаимодействия собственные ценности, чувства и тем более элементы своей личной жизни. Позиция психотерапевта должна сводится к роли воздерживающегося и нейтрального наблюдателя, а установки должны обязательно базироваться на этических принципах и нормах. 
•    Вторичный – формирование реально работающего лечебного союза на основе рациональных и практических отношений психотерапевта с пациентом по выявлению причин его проблем.
Динамический подход в психотерапии осуществляется в основном вербальным (словесным) общением и анализом свободных (безцензурных) ассоциаций пациента, исследованием реакций переноса и сопротивления. Для этого психотерапевт, практикующий в рамках классической психодинамики Фрейда, использует такие инструменты:
•    Конфронтацию, которая заключается в осознании пациентом необходимости исследования тех специфических явлений, которые могут быть причиной его психического расстройства. 
•    Кларификацию, как прояснение и отделение важных психических явлений от несущественных путем их резкой фокусировки и искусственного обострения. 
•    Интерпретацию результатов анализа с определением смысла и установлением причинно-следственной связи между прошлым событием и существующими в настоящем проблемами пациента.

Это самый важный инструмент динамической психотерапии.
•    Прорабатывание включает в себя постоянное повторение, последовательное следование разработанному плану интеграции в сознание пациента интерпретаций выявленных связей между прошлыми и настоящими психическими явлениями.  Это самый длительный этап в работе психотерапевта, идущий до полного и окончательного понимания пациентом результатов психоанализа, что практически означает выздоровление и победу Эго.
•    Анализ сновидений, которые Фрейд считал «королевской дорогой к бессознательному».
Кстати, при прорабатывании очень важно и самостоятельное участие пациента в процессе терапии, которое предусматривает работу во «внеурочное время», т.е. вне сеансов.

Несколько иначе выглядит работа психотерапевта, практикующего в области личностно-ориентированной психотерапии, являющейся разработкой наших отечественных ученых на основе патогенетической психотерапии Мясищева. Эта концепция появилась еще в 30-40-х гг. прошлого столетия и ее фундаментальным положением стало представление о личности, как о результате ее динамических взаимоотношений с социальной средой. Психотерапия в этом случае направлена на восстановление (реконструкцию) гармоничного взаимодействия личности с социумом. Мясищев основную роль в понимании личности отводил опыту общественных отношений, считая биологическое в человеке не личностью и даже не ее частью, а лишь условием личности. Иначе можно сказать, что личность в реконструктивной психотерапии рассматривается, как система отношений с людьми, формируемая в конкретных социально-бытовых, культурных и экономических условиях на основе высшей психической деятельности мозга. В этой системе немаловажным структурным компонентом является самосознание, т.е. отношение человека к самому себе. Развиваясь позже всех отношений и на их основе, самосознание завершает процесс формирования личности и делает ее целостной.
Основной целью личностно-ориентированной психотерапии является выяснение жизненных обстоятельств, приведших к перенапряжению и дезорганизации психики пациента. Для успешного терапевтического эффекта также важны отношения психотерапевта и больного, но роль врача в отличие от фрейдовского подхода несколько иная – она предполагает его активную, а не пассивную позицию. Основная лечебная техника при этом – психотерапевтическая беседа и авторитет психотерапевта, от которого требуется знание жизни, умение терпеливо выслушать больного, тактичное и благожелательное отношение к нему наряду со способностью противостоять при необходимости неприемлемым в общении тенденциям пациента.

Базовые задачи психотерапевтической беседы включают в себя выяснение таких аспектов:
•    Особенностей полученного жизненного опыта в зависимости от возраста.
•    Значимых травмирующих и радостных воспоминаний.
•    Системы оценок себя и окружающих, симпатий и антипатий.
•    Основной мотивации пациентом собственного поведения.
•    Интересов, чаяний и потребностей.

И, наконец, достижение главной задачи психотерапевта – установление и осознание больным взаимосвязи между проявлениями болезни и неадекватной реакции на текущие обстоятельства с историей его жизни и сформированными нею отношениями. Это как раз и является тем кардинальным фактором, который обеспечивает успех реконструктивной психотерапии. 

На завершающем этапе, когда нервное напряжение спадает, пациент становится более открытым, откровенным и раскрепощенным, начинает критически переосмысливать свои жизненные позиции, психотерапевт приступает к реконструкции нарушенных взаимоотношений пациента с обществом и самим собой. Конечно, полностью изъять из памяти психологическую травму невозможно, да и не нужно, ведь для человека важен любой жизненный опыт, в том числе и негативный, но поменять отношение к ней вполне возможно. 

Подытоживая, хочу сказать, что динамический подход в психотерапии, независимо от направлений и положений, означает глубокое проникновение в психическую деятельность человека на различных уровнях, исследование ее динамики, выявление конфликтных травмирующих ситуаций, как первопричины психических проблем пациента и закрепление в его сознании этой взаимосвязи. Изменение системы межличностных отношений, жизненной позиции и основных поведенческих установок определяет успешность динамической терапии и помогает пациенту найти удовлетворяющее его место в жизни и положение в обществе.