Симптомы панической атаки

Что такое паническая атака (ПА), как проявляется, почему возникает? В чем причины этого явления, кто более предрасположен к паническим атакам? Насколько они опасны для человека и могут ли привести к серьезным заболеваниям? Как вести себя во время приступов, можно ли их предотвратить и каким способом? Рассказать о панических атаках мы попросили Главного врача медицинского центра «Гармония здоровья», психиатра, психиатра-нарколога и психотерапевта Владислава Сиповича.

Панические атаки – это самостоятельное расстройство или следствие других заболеваний?

Паническая атака проявляется, как внезапный, часто безосновательный приступ страха и захлестывающей тревоги с мучительной симптоматикой – учащенным сердцебиением, затрудненным дыханием, болью в грудной клетке, головокружением, резкими скачками давления, тремором конечностей, тошнотой, иногда диареей и даже обмороками. Это еще не полный перечень всех испытываемых человеком неприятных ощущений. Причем динамика приступа очень быстро нарастает. Превалирующим страхом панической атаки является страх смерти. Менее распространены страхи сойти с ума, потерять над собой контроль, опозорится в глазах других людей и т.п. Практически любая фобия в конечном итоге может привести к возникновению ПА. Причем, паническая атака, симптомы которой очень напоминают симптомы серьезных заболеваний (инсульта или инфаркта миокарда) усиливает тревогу пациента за свою жизнь и его страдания. Страх становится труднопреодолимым и всепоглощающим. Человек в таком состоянии становится неадекватным, он требует вызвать скорую помощь, доказывает, что умирает, настаивает на немедленном обследовании.  И даже, если врачи не находят никаких изменений на кардиограмме, анализы и РЭГ в пределах нормы, больной не верит, что он абсолютно здоров и ему ничего не грозит.

И чем чаще повторяются панические атаки, тем сильнее больной уверяется в том, что он неизлечимо болен, а врачи просто не могут назначить грамотное обследование и поставить правильный диагноз. Частые, возникающие без видимых причин ПА – это уже паническое расстройство. 

Кстати, следует разграничивать понятия паническая атака и паническое расстройство. Если ПА всегда присутствует при паническом расстройстве, то паническое расстройство не всегда развивается у людей с ПА. И еще одно различие – при паническом расстройстве возникает страх ожидания самой панической атаки, который становится постоянным и заставляет больных избегать всего, что, по их мнению, способно вызвать очередной приступ. Это может быть определенное место, ситуация, физическая нагрузка, даже секс и еда. Если, например, человек испытал приступ страха в толпе, он будет избегать людных мест, если после бокала вина – перестанет его вообще употреблять, если в лифте, то будет и на 9-й этаж медленно, но верно подниматься пешком. Иногда люди меняют место жительства или работы только для того, чтобы избавиться от мучительных симптомов ПА.

Можно ли считать панические атаки самостоятельной нозологической формой? Ответ на этот вопрос довольно затруднителен. Часто ПА возникают при посттравматическом стрессовом расстройстве (синдром навязчивых состояний), депрессии, ОКР, симпатоадреналовых кризах, могут быть обусловлены генетическими факторами, медицинскими проблемами, некоторыми веществами. Поэтому в одних случаях ПА выступают, как самостоятельное заболевание, а в других, как следствие других расстройств – психических, вестибулярных, гормональных, органических и др. 

Что касается медицинского обозначения, то в американском руководстве DSM-III, как отдельный психиатрический диагноз рассматривается паническое расстройство, а панические атаки определяются, как панические симптомы и разделяются на спонтанные, ситуационные и вызванные специфическими фобиями.  

Расскажите подробнее о причинах панических атак и их распространенности.

Нормальная защитная реакция на хронический стресс и угрожающие жизни обстоятельства развивается по линии гипоталамус → гипофиз → кора надпочечников за счет выработки и экскреции соответствующих гормонов: кортиколиберина → адренокортикотропного гормона (АКТГ) → кортизола надпочечников. По принципу отрицательной обратной связи длительное воздействие стрессовых факторов (стрессоров) приводит к уменьшению выработки гормона стресса кортизола и снижению активности всей гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы (ГГАС). Таким образом происходит «разрешение» стрессовой ситуации в норме. При ПА этого снижения не наблюдается, поэтому реакция на стресс сохраняет свою интенсивность, а готовность к ПА становится практически постоянной. Но так происходит не всегда. У некоторых пациентов выработка кортизола остается в норме или повышается незначительно. Выявить причинно-следственные связи в этом случае довольно затруднительно, так как страх перед наступлением ПА сам по себе является сильнейшим стрессором для организма и может привести к нарушению функционирования ГГАС.   

Сама по себе ПА при реальной опасности позволяет организму для его спасения действовать быстро, активизируя и задействуя при этом практически все системы:
    • Мышечную с напряжением мышц и непроизвольным сжатием кулаков. Особенно это касается мышц плечевого пояса и рук, вплоть до тремора конечностей.
    • Сердечно-сосудистую с увеличением частоты и силы СС, нарушения их ритма. Также может «скакнуть» давление за счет изменения диаметра сосудов. При этом периферические сосуды сужаются, вызывая онемение и похолодание конечностей, а во внутренних органах, наоборот, расширяются.  
    • Вестибулярный аппарат за счет сниженного кровоснабжение головного мозга – как результат возникает головокружение, ощущения раскачивания тела и т.п.
    • Дыхательную систему, активация которой сопровождается учащением дыхания и гипервентиляцией.
    • Метаболическую, что приводит к усилению обменных процессы с утилизацией энергетических ресурсов организма, преимущественно гликогена печени, и его преобразования в глюкозу – быстро и легко доступный энергетический материал.  
    • Сенсорную, в частности зрительную, проявляющейся в расширении зрачков, усилении четкости дальнего видения и расплывчатости ближнего зрения.   

Спровоцировать первый приступ панической атаки чаще всего могут такие ситуации:
    • Управление транспортом.
    • Нахождение в замкнутом пространстве, из которого нельзя выйти, например, в вагоне метро или самолете.
    • Пребывание в публичных местах и/или в толпе.
    • Дальние поездки в одиночестве, без поддержки близких людей, на помощь которых невозможно рассчитывать. 

При этом полученный негативный опыт первого приступа ПА бывает настолько сильным, что у людей, испытавших его развивается страх и тревожное предчувствие повторения приступа, что в конце концов может реализоваться в последующие атаки паники в подобных обстоятельствах. 

Паническая атака, причины которой настолько многообразны, что затрагивают все аспекты жизнедеятельности организма, имеет такие факторы риска:

    1. Психологические, к которым можно отнести депрессивное и тревожное расстройство, ипохондрию (страх заболевания), социофобию, танатофобию (страх смерти), агорафобию, клаустрофобию и другие фобии человека. 

    2. Негативное самовнушение с дереализацией окружающей обстановки и чрезмерной концентрации внимания на своих ощущениях. Фактически, является самонавеянным трансовым состоянием.

    3. Биологические, действительно связанные с медицинскими проблемами сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также вестибулярного аппарата. Их существование подтверждается наличием соответствующей симптоматики в более ослабленном варианте и вне ПА. Наиболее часто причиной панических атак являются бронхиальная астма и нарушения сердечного ритма, во время приступов которых страх задохнуться или умереть от остановки сердца особенно сильный и имеет объективные основания.

    4. Курение провоцирует особо интенсивные и тяжелые ПА, что объясняется его негативным влиянием на дыхательную систему.

    5. Сниженная физическая активность также является фактором риска. Нетренированные сердечно-сосудистая и дыхательная системы чаще дают сбои при попадании в стрессовые ситуации.

    6. Слабый вестибулярный аппарат при ПА приводит к головокружениям и ощущениям нестабильного положения тела. Часто связано с гипервентиляцией, вызванной учащенным и глубоким дыханием. Проблемы с «вестибуляркой» наблюдаются примерно у трети больных, страдающих от ПА. Объясняется в основном конфликтом между сигналами от органов равновесия в среднем ухе и гиперболизированными зрительными сигналами, например, когда человек находится на высоте, открытом пространстве, в толпе или в неустойчивом положении. Недаром, когда человек идет по шаткому мосту, ему не рекомендуют смотреть вниз. Иначе может начаться настоящая паническая атака, самым минимальным последствием которой будет невозможность человека сдвинуться с места.  

    7. Гормональные сдвиги, особенно у женщин в предменструальный период, когда наблюдается снижение концентрации «антитревожного» гормона аллопрегнанолона – метаболита прогестерона. Риску развития ПА также подвержены женщины в послеродовом периоде, что также связано с гормональной перестройкой организма.   

    8. Воспалительные процессы, о чем свидетельствуют определенные показатели крови у лиц, страдающих паническими атаками. К таким показателям относится увеличение содержания противовоспалительных цитокинов, которые при проникновении в мозг влияют на миндалевидное тело, отвечающее за уровень тревожности, а также на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему.

    9. Светобоязнь, свидетельствующая о гипервозбудимости нервной системы под влиянием яркого света, что может стать причиной ПА.

    10. Нарушения сна, а именно апноэ, приводящее к недостатку кислорода (гипоксемии) и избытку углекислого газа (гиперкапнии) в крови.

    11. Употребление различных веществ, усиливающих тревожность и, как следствие, вызывающих приступ страха. Ими являются: 
    • Кофеин в дозе 250-500 мг и выше. Содержится в кофе, черном чае, энергетических напитках. В последних кофеина особенно много – 250-350 мг/100 мл, а в некоторых из них, предназначенных для спортсменов – в разы больше.
    • Адреналин, применяемый при стоматологической и спинальной анестезии, также может вызвать приступ ПА.
    • Сосудосуживающие препараты в составе средств против насморка – эфедрин, нафазолин, фенилэфрин и др.
    • Препараты, имеющие в качестве побочных эффектов воздействие на психику. К ним относятся сальбутамол, левотироксин, тироксин при передозировке.
    • Атропин и другие холинолитики, вызывающие тахикардию, препараты на основе наперстянки, приводящие к аритмиям, резерпин, преднизолон и другие кортикостероиды. К побочным действиям последних кроме повышенной тревожности и аритмии относят мышечную слабость. Гетероциклические антидепрессанты, способные привести к головокружениям, тахикардии с аритмиями. 
    • Наркотические вещества – кокаин, амфетамин, марихуана, некоторые грибы, содержащие псилоцибин, экстези и другие синтетические наркотики, MDMA, содержащийся в наркотике экстази, и многие другие синтетические наркотики. ПА развивается или во время введения наркотика, или в течение 48 часов после него. Впервые возникшая атака во время приема провоцирует повторный приступ при следующем приеме наркотика. 
    • Приступы могут развиваться на фоне абстинентного синдрома после резкой отмены алкоголя, барбитуратов, бензодиазепинов и других психоактивных препаратов. 
    • Определенные препараты и еда, вызывающие гастрокардиальный синдром с нарушением сердечной деятельности, болью за грудиной, затруднением дыхания и головокружениями. 
    • Недостаток витамина B12, часто наблюдаемый у веганов, также может стать фактором риска развития ПА.  
    • Препараты, приводящие к сдвигу кислотно-щелочного равновесия (КЩР) в кислую сторону (ацидоз). «Закисление» организма происходит при введении лактата натрия и вдыхании СО2.

    12. Генетическая предрасположенность, которая еще изучена недостаточно. Выяснено, например, что у однояйцевых близнецов риск развития ПА коррелирует в 100% случаев, у разнояйцевых – в 50%. У женщин наследование имеет место в 96%, а у мужчин выражено намного меньше – всего 21%. Это говорит о том, что если у женщины в роду были родственники с ПА, то вероятность их возникновения составляет 96%, а у мужчин они разовьются только у пятой части тех, кто имеет кровные связи с лицами, страдающими ПА.
Что касается распространенности панических атак, то хотя бы одну из них в течение жизни испытывает 36-46% всей человеческой популяции. У женщин ПА возникают в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Паническое расстройство развивается у 1-5% взрослых лиц, причем факторами риска в этом случае является женский пол и повышенная тревожность в детстве. 
Начало панических атак преимущественно приходится на возраст 15-25 лет и достигает пика в возрастной группе от 25 до 44 лет.

Паническая атака, признаки и основные симптомы по американской классификации DSM-5. Расскажите об этом подробнее.

Как я уже говорил, для ПА характерен внезапно возникающий приступ страха с быстро нарастающими симптомами паники. Может отмечаться в спокойном состоянии и на фоне повышенной тревожности. Пик панической атаки достигается максимум в течение 10 мин. По американской классификации психических расстройств DSM-5 для постановки диагноза панической атаки необходимо наличие 4-х из таких симптомов:
    • Затрудненность дыхания, ощущение недостатка воздуха, одышка, учащение дыхания с гипервентиляцией. Усиливает панику рефлекторная задержка дыхания (апноэ). Пациенты в таком состоянии открывают окно, чтобы вдохнуть свежий воздух, так как, по их словам, «стало душно». Если ПА начинается с удушья, то развивается сильнейший страх смерти. 
    • Тахикардия и аритмии с ощущением замирания сердца, усиленной пульсации в голове и теле.
    • Дискомфорт и боли в грудной клетке, часто в области сердца, которые могут продолжаться несколько часов и иррадиировать в левую руку. При этом на ЭКГ видны объективные изменения сердечного ритма. 
    • Гипергидроз (повышенное потоотделение).
    • Тремор конечностей и всего тела.
    • Сдавление в горле, так называемый «комок». Больные говорят, что у них «перехватило горло».
    • Головокружение, ощущение легкости в голове, нарушение равновесия, предобморочное состояние.
    • Дискомфорт в ЖКТ, тошнота и даже рвота. 
    • Ощущение приливов жара или холода в теле.
    • Онемение и покалывание в конечностях (временные парестезии).
    • Страх смерти, боязнь потерять контроль и/или сойти с ума.

Если наблюдаются менее 4-х симптомов, то мы имеем дело с так называемым малым приступом, который может повторяться несколько раз в течение суток.

Кроме этих, при ПА регистрируются и другие симптомы – резкие колебания артериального давления, мышечные боли, шум или звон в ушах, неконтролируемые плач, крик и другие аффекты, полиурия в конце приступа, изменения цвета лица и др. Эти симптомы панической атаки не входят в число 4-х обязательных для постановки диагноза ПА, но обязательно учитываются, как дополнительные проявления приступа при назначении симптоматического лечения. Длительность приступов колеблется от 20 минут до 1 часа, а частота – от нескольких в день до единичных в месяц. Чаще всего они возникают 2-4 раза в неделю.

По превалирующей симптоматике дифференцируют такие разновидности ПА:
    • Типичные с описанными выше симптомами.
    • Гипервентиляционные, связанные преимущественно с респираторным алкалозом (сдвигом рН крови в щелочную сторону).
    • Фобические, при которых страх и паника превалируют над физическими симптомами. Характерны для пациентов с тревожными ожиданиями очередной ПА.
    • Конверсионные с преобладанием истерической симптоматики над паникой.
    • Аффективные, сопровождающиеся выраженным депрессивным состоянием или дисфорией с болезненно пониженным настроением.
    • Дереализационные с деперсонализацией, протекающие с ощущением нереальности происходящего и отстраненности от себя. 

Еще одним из характерных признаков панической атаки является избегание мест и ситуаций, которые больные считают потенциально опасными для возникновения ПА. Это может быть отказ от кофе и алкоголя, физических нагрузок, секса, нахождения во влажных, душных, темных и закрытых помещениях, участия в спорах и дискуссиях, просмотра эмоционально воздействующих фильмов, сдавливающей одежды и шарфов, масок и других предметов на лице. В общем, у каждого есть свой пунктик, способный вызвать приступ страха, которого пациент стремится максимально избежать. 

Паническая атака. Лечение и первая помощь при приступе. Что должен сделать человек, если паническая атака уже возникла?

Тема лечения панических атак заслуживает отдельного обсуждения. В этом интервью я ограничусь только рассмотрением того, как справиться с ПА, если она уже наступила. Существуют различные техники борьбы с ПА в момент ее возникновения. Это такие, как:

    • Самоубеждение в неопасности ситуации, так называемый метод расцепления. Пациент должен перевести панические мысли в позитивное русло, рассуждая примерно таким образом: «Это всего лишь паника, мои мысли отражают только мои ощущения, а не реальность, я нахожусь в полной безопасности и т.п.». Расцепление позволяет разорвать связь негативных мыслей с миндалевидным телом, которое любую мысль воспринимает, как реальный сигнал.

    • Осознанное самонаблюдение. Больной как бы наблюдает себя и свои ощущения со стороны, воспринимая тревогу, как нормальное явление. Попытки бороться с ней обычно только усиливают внутренний дискомфорт, а простое восприятие ее факта возвращает к реальной оценке ситуации.

    • «Остановка мысли». Метод, когда пациент говорит себе и панике «СТОП» и переключается на другую более приятную мысль. Можно даже заранее продумать, на какую именно. Например, мысль о невыносимости своих страданий можно заменить на утверждение: «Я обязательно справлюсь с этим» или «У меня все получится». Причем повторять этот «позитивный образчик» следует максимально часто, чтобы закрепить его в подсознании и обеспечить автоматическое переключение негативной мысли о приступе на позитивную.

    • Кроме того, существуют чисто физические приемы противодействия ПА, например, физическая активность, прослушивание музыки, образное представление приятных сцен, замедление дыхания (глубокий вдох, затем максимальная задержка дыхания, медленный выдох, повторяющиеся до улучшения состояния), переключение дыхания на диафрагмальное. Очень эффективно дышать в пакет из бумаги, в котором увеличивается концентрация СО2 из выдыхаемого воздуха, что позволяет прекратить паническую атаку за счет эйфорического эффекта вдыхаемого в повышенной концентрации углекислого газа. 

Можно попытаться сознательно усилить симптомы ПА, которые в конечном итоге начинают ослабевать. Но это все-таки лучше делать под контролем врача. Выбрать действенный метод нейтрализации ПА для каждого пациента поможет психотерапевт, без его помощи справиться с этим состоянием самостоятельно очень трудно, а порой и невозможно. Поэтому даже после первой ПА обращайтесь к специалистам. Это нужно не только для предупреждения последующих панических приступов, но и их дифференциальной диагностики от серьезных болезней.